【力学笃行】休克复苏第一步--判断休克类型
【力学笃行】休克复苏第一步--判断休克类型
在临床上，当我们遇到患者血压低、心率快、四肢湿冷、意识改变、乳酸升高等等，相信作为ICU医师我们已经能够快速识别休克。休克是危及生命的病理生理状态，在休克复苏中，补液升压强心等都是重要的复苏手段，但小编认为，休克复苏第一步甚至是最关键一步，应是判断休克类型。本期力学笃行，小编为读者们带来一个关于休克复苏的病例。
患者赵某，F，76Y，因“发现右侧髂总动脉瘤2月余”入院，2025-09-22完善主动脉CTA：右侧髂总动脉局部管腔呈瘤样扩张，较宽处约38m，边缘可见新月形低密度影，动脉瘤伴壁间血肿可能。门诊考虑患者右侧髂总动脉瘤诊断明确，为行手术收入院。既往房颤、高血压多年。
入院后积极完善相关检查，今日在全麻下行“髂动脉瘤腔内修复术”。
术后患者拔出气管导管后，开始出现心率增快，伴血压低，麻醉科医师予以升压、补液等处理，效果不佳，麻醉医师完善床旁心超如下图：
后经处理后患者血压较前稍回升，但心率增快，循环不稳定，去氧肾上腺素用量较前持续增大，评估围术期风险高，转入ICU。
入ICU查体及生命体征：
推入，对答切题，烦躁，心率145次/分，房颤律，呼吸25次/分，血压97/78mmHg（去氧肾上腺素20mg/h），SPO2 100%（鼻导管吸氧5L/min），颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿啰音，心律绝对不齐，未闻明显杂音，腹软，双腹股沟区术区敷料干燥，四肢湿冷，右下肢皮温低，右足底可见花斑，CRT时间明显延长。
血气分析示：PH 7.23，PO2 123mmHg，PCO2 25mmHg，BE -8mmol/L，K 3.8mmol/L，Na 137mmol/L，Lac 5.3mmol/L
此时你会选择：
A 判断休克类型
B 行超声评估
C 补液
D 强心
E 建立中心静脉
F 气管插管
G 外出CTA
在真实的临床场景中，为了抢救以及更快的稳定患者，可能我们会“多管齐下”，但其实可能也不知道到底是哪一项措施起了关键作用。
当天的值班医师小L首先为患者行重症超声检查，以期判断休克类型。由于声窗及患者体型等限制，无法获取标准能够进行定量测量切面，结合前期术后超声，该患者心脏超声表现为：
腔静脉固定，无吸气变异
左室收缩EYEBALLING在50%以上
剑突下切面见右房室壁周包绕低回声影
同时加扫快速胸腹部切面：未见胸腹腔积液
通过以上4条信息，值班医师小L首先排除低血容量休克、心源性休克；
而结合患者术后病史，分布性休克、脓毒症休克目前暂无确切感染灶证据，需必要时进一步明确；
因此，通过查体及重症超声初步评估，值班医师小L考虑患者梗阻性休克可能性最大，而梗阻的部位首先考虑为心包积液/血所致的心包填塞。
进一步诊疗
明确休克类型及诊疗方向后，接下来，值班医师小L为患者建立的中心静脉，测得CVP 20mmHg，因此更进一步证实了心包填塞的可能。此时，顺着这一线索，结合患者术后心脏超声的主动脉内的内膜片、不对称的双下肢花斑，进一步考虑病因可能为主动脉夹层撕裂所致的心包积血等，因此，为外出行CTA检查，同时为患者进行了镇痛镇静、气管插管。
最终CTA明确该患者为：
主动脉夹层及壁间血肿
心包积液/血
临床考虑诊断的心包填塞
在病人发生病情变化时，往往十分紧急，我们恨不得在把手中所有“武器--补液、强心、升压、机械辅助、IABP甚至ECMO”都用上来稳定患者，而忘了“瞄准”。
在本病例中，一个常规手术术后患者出现休克，判断休克类型十分重要，而值班医师通过重症超声的应用，排除了低容量、心源性问题，并结合其他血流动力学指标，最后准确判断为梗阻性休克，并最终明确了病因。
因此，在休克复苏中，判断休克类型是第一步，同时应结合重症超声，帮助我们“明确”和“排除”休克类型，这同等重要～～
李明睿、张倩、杨韵沁
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
